В «Управление социальной защиты населения по городу Усолье-Сибирское и Усольскому району»
от _____________________________________________________________,
проживающего по адресу: _____________________________________________________________________________________________
телефон: _____________________	

ЗАЯВЛЕНИЕ
О РАСПОРЯЖЕНИИ СРЕДСТВАМИ (ЧАСТЬЮ СРЕДСТВ) ОБЛАСТНОГО
МАТЕРИНСКОГО (СЕМЕЙНОГО) КАПИТАЛА НА ПОЛУЧЕНИЕ
ЕЖЕГОДНОЙ ДЕНЕЖНОЙ ВЫПЛАТЫ
	
   (фамилия (в скобках прежняя фамилия, если изменяли), имя, отчество)

1. Сертификат на областной  материнский  (семейный)  капитал  (его дубликат) выдан серия ИМК N 

Мать	
2.Статус
  (мать, отец, ребенок, законный представитель, доверенное лицо – 
указать нужное)

Женский	
3.Пол 
  (женский, мужской - указать нужное)

 4.Дата рождения 
                                      (число, месяц, год)

5.Место рождения                                                                         
(республика, край, область, населенный пункт)
Паспорт гражданина РФ 	

6. Документ, удостоверяющий личность 
(наименование, номер и серия документа,
выдан 	
 (кем и когда выдан)
Россия	

7. Принадлежность к гражданству 
(гражданка(ин) Российской Федерации,
	
иностранный гражданин, лицо без гражданства – указать нужное)

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

9. Адрес места жительства 
	
(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

10.  Реквизиты счета в кредитной организации __________________________________

11. Сведения о представителе, законном представителе ребёнка, не достигшего совершеннолетия
_______________________________________________________________________________
                         (фамилия, имя, отчество)
_______________________________________________________________________________
     (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического
                             проживания, телефон)
 
Дата рождения _____________________________________________________________
                                       (число, месяц, год)
 Место рождения ____________________________________________________________
                            (республика, край, область, населенный пункт)
  Документ,   удостоверяющий  личность  представителя, законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия ____________________________________________________________________________
                  (наименование, номер и серия документа, кем и когда
                                     выдан, дата выдачи)
 Документ,  подтверждающий  полномочия  представителя,  законного представителя ребенка, не достигшего совершеннолетия ____________________________________________________________________________
                    (наименование, номер и серия документа, кем и когда
                                       выдан, дата выдачи)
Прошу   направить средства (часть средств)  областного материнского (семейного) капитала на получение ежегодной денежной выплаты в размере
25 000,00 руб. 	
(25 тыс.руб. или части средств областного материнского (семейного) капитала в соответствии с Законом Иркутской области от 3 ноября 2011 года №101-ОЗ «О дополнительной мере социальной поддержки семей, имеющих детей, в Иркутской области»)
Сведения о членах семьи, проживающих совместно со мной:

№ п/п	Ф.И.О.	Степень родства	

			

			

Сведения о среднедушевом доходе семьи _______________________
Доходы отсутствуют по причине _______________________________________________

№ п/п	Вид дохода	Месяц	Год	Размер, руб.	Член семьи	
1	Другие доходы					
2	Другие доходы					
3	Другие доходы					
4	Другие доходы					
5	Другие доходы					
6	Другие доходы					
7	Заработная плата					
8	Заработная плата					
9	Заработная плата					
10	Заработная плата					
11	Заработная плата					
12	Заработная плата					

Настоящим заявлением подтверждаю:
умышленного преступления,  в отношении своего ребенка (детей), относящихся  к  преступлениям против  личности, ___________не совершала_______________________
                     (указать – совершал(а), не совершал(а))
родительских  прав  в  отношении  ребенка,  в  связи  с  рождением которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки, _______________
не лишалась
(указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

решение  об  отмене  усыновления  ребенка,  в связи с усыновлением которого
возникло право на дополнительные меры социальной поддержки,
________________________________не принималось________________________________
                 (указать - не принималось (принималось))
Об ответственности        за  достоверность   представленных   сведений
предупреждена (предупрежден)._____________предупреждена_________________________________
                                  (подпись заявителя)
К заявлению прилагаю следующие документы: 
№ п/п	Наименование документов	Лицо, указанное в документе	
1 Копия	Паспорт гражданина РФ		
2 Копия	Справка о составе семьи		
3 Копия	Справка о доходах		
4 Копия	Банковские реквизиты		

              ____________________       ____________________________
  (дата)      (подпись заявителя)             (ФИО заявителя)
              ______________________     ___________________________
              (подпись специалиста)            (ФИО специалиста)

Сведения, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданки(ина)

приняты и зарегистрированы под номером 
 							   (регистрационный номер заявления)                                                               	

  ____________                  ________________________
  (дата)                      (подпись специалиста)